Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie dodatku energetycznego:

	
Adres:	

WNIOSEK
o przyznanie dodatku energetycznego

1. Dane wnioskodawcy	

Imię

Nazwisko	

PESEL

	

	

	

	
Telefon

Miejsce zamieszkania (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)

	

l.p.	Imię i nazwisko	Stopień pokrewieństwa	
1.		Wnioskodawca	
2.			
3.			
4.			
5.			
6.			
7.			
8.			
9.			
10.			

3. Załączniki	

Do wniosku dołączam:
1. Kopię obowiązującej umowy kompleksowej lub obowiązującej umowy sprzedaży energii elektrycznej (oryginał do wglądu).
2. ............................................................................................................................................................
3. ............................................................................................................................................................

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych 
z rozpatrywaniem wniosku, przyznaniem i realizacją dodatku energetycznego, zgodnie z ustawą 
z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).

.............................................................                  ..................................................................
                 (miejscowość, data)                                                               (czytelny podpis wnioskodawcy)

4. Oświadczenie	

Oświadczam, co następuje:
1. Dane zawarte we wniosku są prawdziwe.
2. Jestem stroną umowy kompleksowej lub umowy sprzedaży energii elektrycznej zawartej 
z przedsiębiorstwem energetycznym.
3. Umowa kompleksowa lub umowa sprzedaży energii elektrycznej zawarta z przedsiębiorstwem energetycznym jest obowiązująca.
4. Zamieszkuję w miejscu dostarczania energii elektrycznej.
5. Zapoznałem/am się z warunkami uprawniającymi do uzyskania dodatku energetycznego.

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego * za złożenie fałszywego oświadczenia.
* Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

.............................................................                  ..................................................................................
                 (miejscowość, data)                                                   (czytelny podpis wnioskodawcy składającego oświadczenie)

Warunki uprawniające do uzyskania dodatku energetycznego

1. Zryczałtowany dodatek energetyczny przysługuje odbiorcy wrażliwemu energii elektrycznej tj. osobie, której przyznano dodatek mieszkaniowy w rozumieniu art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 21 czerwca 2001r. o dodatkach mieszkaniowych (Dz. U. z 2013r., poz. 966), która jest stroną umowy kompleksowej lub umowy sprzedaży energii elektrycznej i zamieszkuje w miejscu dostarczania energii elektrycznej.
2. Dodatek energetyczny wypłacany jest do 10 dnia każdego miesiąca z góry, z wyjątkiem miesiąca stycznia, w którym dodatek energetyczny wypłaca się do 30 stycznia danego roku.

Oświadczenie dotyczące formy realizacji dodatku energetycznego	

W przypadku przyznania dodatku energetycznego, świadczenie proszę realizować:* 

        w formie przelewu na rachunek bankowy: 

Właściciel rachunku bankowego ...................................................................................................

         w formie gotówkowej w kasie Ośrodka Pomocy Społecznej w Pawłowicach

*   zaznaczyć właściwy kwadrat stawiając  znak "X"  tylko w jednym polu	

.............................................................                  ..................................................................................
                 (miejscowość, data)                                                   (czytelny podpis wnioskodawcy składającego oświadczenie)