Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne:

      Ośrodek Pomocy Społecznej
      Dział Świadczeń Rodzinnych i Alimentacyjnych
	
Adres:

      43-251 Pawłowice ul. Górnicza 26

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA
Część I
Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna

Imię

	Nazwisko
	
Numer PESEL*)

	Data urodzenia	
Stan cywilny

	Obywatelstwo	
Miejsce zamieszkania	 Telefon
	
Miejscowość

	Kod pocztowy		
Ulica

	Numer domu	Numer mieszkania		

Wnoszę o przyznanie zasiłku dla opiekuna w związku z opieką nad niepełnosprawną osobą:

.....................................................................................................         ............................................
                   	 (imię i nazwisko)                  					         (data urodzenia)
nr PESEL*) …………………………...............     stan cywilny...................................................

Obywatelstwo ................................................   telefon ..........................................................

Miejsce zamieszkania ..............................................................................................................................

Miejsce sprawowania opieki .....................................................................................................................

*)	W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

Część II

Oświadczenie służące ustaleniu prawa do zasiłku dla opiekuna

Oświadczam, że:
a)	powyższe dane są prawdziwe,
b)	zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do zasiłku dla opiekuna
c) jestem osobą, która utraciła prawo do świadczenia pielęgnacyjnego z dniem 1 lipca 2013 r. w związku z wygaśnięciem        z mocy prawa decyzji przyznającej prawo do świadczenia pielęgnacyjnego

Oświadczam, że od dnia wejścia w życie ustawy tj. od. 15.05.2014 r. : 
a)	nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno–rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego i świadczenia przedemerytalnego,
b)	nie mam ustalonego prawa do świadczenia pielęgnacyjnego i specjalnego zasiłku opiekuńczego,
c)	osoba wymagająca opieki:
-	nie pozostaje w związku małżeńskim, lub współmałżonek legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,
-	nie została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej, rodzinnym domu dziecka albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, z wyjątkiem podmiotu wykonującego działalność leczniczą, lub nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu,
d)	na osobę wymagającą opieki inna osoba nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury,
e) członek rodziny osoby sprawującej opiekę nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego,  o którym mowa w art. 10 ustawy, specjalnego zasiłku opiekuńczego i świadczenia pielęgnacyjnego,
f)	na osobę wymagającą opieki nie jest ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego i prawo świadczenia pielęgnacyjnego,
i) 	na osobę wymagającą opieki inna osoba nie jest uprawniona za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką, lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią, że przysługujące za granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych z opieką nie wyłącza prawa do takiego świadczenia na podstawie ustawy,
j) 	nie jestem zatrudniony/zatrudniona ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej (przez zatrudnienie lub wykonywanie innej pracy zarobkowej rozumie się: wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą oraz wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, a także prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej).	

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…………..………..……………………………….…………………..
 (data i podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)

Część III

Oświadczenia dla osób ubiegających się o zasiłek dla opiekuna będących rolnikiem, małżonkiem rolnika lub domownikiem.
Oświadczam, że w okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy oraz od dnia wejścia w życie ustawy tj. 15.05.2014 r.: 
 ⁫jestem rolnikiem, prowadzę gospodarstwo rolne od dnia………………………………………………………………….. 
⁫ zaprzestałam /-łem prowadzenia gospodarstwa rolnego od dnia………………………………………………………….
⁫ jestem małżonkiem rolnika, domownikiem*), pracuję w gospodarstwie rolnym od dnia……………………………..…. 
⁫ jestem małżonkiem rolnika, domownikiem*), zaprzestałam /-łem* prowadzenia gospodarstwa rolnego, 
      wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym od dnia ……………………………………………………………………...

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…………..………..……………………………….…………………..
 (data i podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)

*) niepotrzebne skreślić

W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku dla opiekuna, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.
Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranego zasiłku, a w konsekwencji – koniecznością jego zwrotu.

							    ..............................................................
	    (data i podpis osoby ubiegającej się)
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1)	...........................................................................................................

2)	...........................................................................................................

3)	...........................................................................................................

Pouczenie
	
Zasiłek dla opiekuna przysługuje osobie, jeżeli decyzja o przyznaniu jej prawa do świadczenia pielęgnacyjnego wygasła            z mocy prawa na podstawie art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1548 oraz z 2013 r. poz. 1557) z dniem 1 lipca 2013 r. 

Zasiłek dla opiekuna przysługuje: 
1)	za okresy od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy, w których osoba spełniała warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r.               o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.2)) w brzmieniu obowiązującym                   w dniu 31 grudnia 2012 r.;
2)	od dnia wejścia w życie ustawy, jeżeli osoba spełnia warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych w brzmieniu obowiązującym            w dniu 31 grudnia 2012 r.

Zasiłek dla opiekuna przysługuje wraz z odsetkami ustalonymi w wysokości odsetek ustawowych, określonej przepisami prawa cywilnego. Odsetki przysługują do dnia wejścia w życie ustawy. 

Zasiłek dla opiekuna nie przysługuje za okresy, w których: 
1) osobie ubiegającej się o zasiłek dla opiekuna zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego lub 
2) na osobę wymagającą opieki innej osobie zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego. 
Zarejestrowanie w powiatowym urzędzie pracy jako osoba poszukująca pracy lub posiadanie statusu bezrobotnego nie ma wpływu na uprawnienie do zasiłku dla opiekuna w okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia złożenia wniosku                            o ustalenie zasiłku dla opiekuna.

W przypadku, gdy o zasiłek dla opiekuna ubiegają się rolnicy, małżonkowie rolników lub domownicy, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, 1623                  i 1650) świadczenie to przysługuje odpowiednio: 
1) rolnikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego; 
2) małżonkom rolników lub domownikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego albo wykonywania przez nich pracy w gospodarstwie rolnym. 
Zaprzestanie prowadzenia gospodarstwa rolnego lub zaprzestanie wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym potwierdza się stosownym oświadczeniem złożonym pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu                               o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

Postępowanie w sprawie ustalenia prawa do zasiłku dla opiekuna organ ustalający prawo do świadczeń pielęgnacyjnych wszczyna na wniosek osoby ubiegającej się o zasiłek dla opiekuna. Wniosek może być złożony nie później niż                                 w terminie 4 miesięcy od dnia wejścia w życie ustawy.

Jeżeli, toczy się postępowanie o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności osobie, nad którą jest sprawowana opieka, wniosek może być złożony nie później niż w terminie 4 miesięcy od dnia wydania tego orzeczenia.

Prawo do zasiłku dla opiekuna ustala się na czas nieokreślony, chyba że orzeczenie o niepełnosprawności lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności zostało wydane na czas określony. W przypadku wydania orzeczenia                                           o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności na czas określony prawo do zasiłku dla opiekuna ustala się do ostatniego dnia miesiąca, w którym upływa termin ważności orzeczenia. 
W przypadku upływu terminu, na który została wydana decyzja, w związku z utratą ważności orzeczenia                                    o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, prawo do zasiłku dla opiekuna, w związku                            z uzyskaniem nowego orzeczenia, ustala się na wniosek. 
Prawo do zasiłku dla opiekuna przysługuje, jeżeli wniosek o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna został złożony                    w okresie 3 miesięcy, licząc od dnia wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności. Prawo do zasiłku dla opiekuna ustala się, począwszy od miesiąca, w którym złożono wniosek                     o ustalenie niepełnosprawności lub stopnia niepełnosprawności.

Ustalając prawo do zasiłku dla opiekuna, organ zwraca się do kierownika ośrodka pomocy społecznej                                        o przeprowadzenie rodzinnego wywiadu środowiskowego, na zasadach określonych w przepisach o pomocy społecznej,                  w celu potwierdzenia faktu sprawowania opieki przez osobę ubiegającą się o zasiłek dla opiekuna. 
Wywiad przeprowadza się w miejscu sprawowania opieki nad osobą niepełnosprawną.
Aktualizację wywiadu przeprowadza się co 6 miesięcy, jeżeli do końca okresu, na który zostało ustalone prawo do zasiłku dla opiekuna, pozostało więcej niż 3 miesiące, oraz w każdej sytuacji, gdy zaistnieją wątpliwości co do faktu sprawowania opieki przez osobę pobierającą zasiłek dla opiekuna. 

Osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający zasiłek dla opiekuna                   o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do zasiłku dla opiekuna, w tym również o przypadku wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej.
Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranego zasiłku dla opiekuna, a w konsekwencji − koniecznością jego zwrotu.

			Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.
	.................................................................................................................
				                  (miejscowość, data  i podpis osoby składającej oświadczenie)

Proszę o wypłatę zasiłku dla opiekuna
o	przekazem pocztowym na adres zamieszkania

o	przelewem na rachunek bankowy w …………………………………………………….. nr

	

	

	

	

	

	

	

	

	      
       	   ....................................................................
	(data, podpis osoby ubiegającej się)